Door naar hoofdinhoud
Zoeken

Publiekssamenvatting met informatie over de brand op de raffinaderij van Esso Nederland BV.

Deze publiekssamenvatting heeft als doel geïnteresseerden te informeren over de bevindingen van ExxonMobil ten aanzien van de brand. 

Het incident
In de avond van 21 augustus 2017 ontstond er omstreeks half tien een brand in de raffinaderij van ExxonMobil in Rotterdam. Deze brand vond plaats in fornuis F1001 van de 'Powerformer' fabriek, dit is een installatie die benzinecomponenten verwerkt. 

Direct na het ontdekken van de brand is er een site-alarm gegeven en een zogenoemde 'CIN-melding' gedaan. Bedrijven melden via het Centraal Incidenten Nummer (CIN) voorvallen waarbij mogelijk inzet van hulpdiensten nodig is. Brandweer, politie, Rijkswaterstaat, het Havenbedrijf Rotterdam en de DCMR Milieudienst Rijnmond waren dankzij de CIN-melding direct op de hoogte, waardoor de brand in ongeveer een uur geblust kon worden.

Ontstaan en oorzaak van het incident 
In de avond van 21 augustus 2017 ontstond er rond half acht een grote verstoring in de Powerformer fabriek. Deze verstoring ontstond na kortsluiting in de voedingskabel van een compressor. Deze kortsluiting heeft ertoe geleid dat alle fornuizen van de Powerformer fabriek zijn uitgevallen (en daarmee ook de Powerformer fabriek).
 
Een dergelijk grote verstoring is een uitzonderlijke situatie; de te nemen stappen in deze situatie zijn beschreven in procedures die ter plaatse beschikbaar zijn en waarin het personeel herhaaldelijk wordt getraind. Uit het onderzoek is gebleken dat deze procedures onvoldoende zijn gevolgd. 

In reactie op het uitvallen van de Powerformer fabriek is direct gestart met het opnieuw in gebruik nemen van alle fornuizen, waaronder ook fornuis F1001. De functie van dit fornuis is het opwarmen van vloeibare benzinecomponenten die door een spiraal in het fornuis stromen. 

Rond half negen waren alle fornuizen weer in bedrijf. Kort daarna viel de voedingspomp van fornuis F1001 echter uit. De beveiligingssystemen hebben hier correct op gereageerd door het fornuis automatisch uit te schakelen en signalering hiervan te doen aan de controlekamer. Het doel van dit beveiligingssysteem is om te voorkomen dat de fornuisspiraal oververhit kan raken en een brand kan ontstaan. 
 
Om de herstart van het fornuis mogelijk te maken, werd de systeembeveiliging vervolgens handmatig uitgeschakeld, zonder dat de oorzaak van het probleem werd gecontroleerd en verholpen, namelijk het uitvallen van de voedingspomp. De systeembeveiliging kan handmatig uitgeschakeld worden door een knop die aanwezig is op een lokaal besturingsstation in de buurt van het fornuis.

Het handmatig uitschakelen van een beveiliging kan nodig zijn voor het uitvoeren van testen, onderhoud of omdat de beveiliging ten onrechte inschakelt. Om te zorgen dat er in dat geval geen onveilige situatie kan ontstaan, heeft ExxonMobil een procedure opgesteld die moet worden gevolgd. Deze procedure is niet gevolgd.

Met de uitgeschakelde systeembeveiliging werd het fornuis opnieuw in bedrijf genomen, terwijl de voedingspomp van het fornuis niet in bedrijf was. Hierdoor stroomde er geen vloeistof door de fornuisspiraal, terwijl de fornuisspiraal al wel verwarmd werd. De signalen en alarmen die hierop wezen, zijn niet onderkend. De fornuisspiraal is vervolgens oververhit geraakt en gespleten. Daardoor is de nog wel in de fornuisspiraal aanwezige vloeistof in de fornuishaard terecht gekomen en daar vervolgens ontbrand. 

Door een gebrek aan zuurstof in de brandhaard ontstond roet die via de schoorsteen van het fornuis in de omgeving van de raffinaderij is neergedaald. 

Na vaststelling van de brand, zijn direct maatregelen getroffen om de brand te stoppen en uitbreiding te voorkomen.

Staat van onderhoud
Het onderzoek heeft aangetoond dat er geen twijfel is aan de integriteit van de installatie of de beveiligingssystemen. Het fornuis, evenals de andere fabrieken in de raffinaderij, vallen onder een uitgebreid onderhoudsprogramma. Dit programma omvat jaarlijkse, nauwkeurig geplande inspecties en preventief onderhoud gericht op de veiligheid en betrouwbaarheid van de fabrieken. De Powerformer fabriek werd in 2014 nog volledig uit bedrijf genomen voor groot onderhoud.

De ExxonMobil raffinaderij is een moderne raffinaderij, die bij de meest energie-efficiënte van Europa behoort. ExxonMobil investeert continu in veiligheid, efficiëntieverbeteringen, productkwaliteit en milieuprestaties. 

De afgelopen tien jaar heeft ExxonMobil ruim anderhalf miljard euro geïnvesteerd in nieuwe installaties en nieuwe automatiserings-, besturings- en beveiligingssystemen. Door constant in te spelen op nieuwe (technische, economische en maatschappelijke) ontwikkelingen houdt ExxonMobil zijn installaties bij de tijd. 

ExxonMobil is daarnaast continu in gesprek met toezichthouders om eventuele risico’s te blijven minimaliseren.

Maatregelen ter voorkoming 
ExxonMobil heeft inmiddels maatregelen getroffen om dit soort incidenten in de toekomst te voorkomen. De basis oorzaak van de brand is dat een belangrijk veiligheidssysteem buiten gebruik werd gesteld in strijd met de procedure, hoewel de betrokken medewerkers wel op de hoogte waren van deze procedure en erin waren getraind.

Procedures zijn een belangrijk onderdeel van het veilig opereren van de raffinaderij. Ze zijn van kracht om ervoor te zorgen dat een incident als dit zich niet kan voordoen. Het is voor ons dan ook niet aanvaardbaar dat veiligheidsregels niet worden gevolgd.

Veiligheid is onze grootste eerste prioriteit. We zijn ervan overtuigd dat elk incident te voorkomen is en daar werken we continu aan. Dit incident toont aan hoe belangrijk het is om de veiligheidsregels nauwkeurig te volgen. We blijven dus het belang benadrukken van het volgen van deze regels. Daarnaast wordt een extra beveiliging ingebouwd in het besturingssysteem van de fabriek zodat herhaling is uitgesloten. Deze aanpassingen worden gedaan voordat de Powerformer fabriek weer wordt opgestart. 

Naast deze extra maatregelen handhaaft ExxonMobil zijn aandacht op de fabrieken voor veiligheid en gedrag. ExxonMobil blijft continu verifiëren, motiveren en trainen. 

ExxonMobil deelt actief incidentrapportages en veiligheidssuccessen met verschillende brancheorganisaties. Verschillende veiligheidsinitiatieven door de jaren heen hebben geleid tot verbetering, ExxonMobil blijft hier continu aan werken.

Gevolgen van het incident
Bij dit incident raakte niemand gewond. Als gevolg van de brand verspreidde zich een roetwolk over met name de gemeente Nissewaard.

Direct na de brand heeft ExxonMobil alle middelen ter beschikking gesteld om overlast en milieueffecten zoveel mogelijk te beperken. ExxonMobil heeft in samenwerking met betrokken overheden de roet opgeruimd en schade aan derden vergoed. Er is onder meer een compensatieregeling voor agrariërs overeengekomen.

Tijdens en na de brand heeft ExxonMobil proactief het publiek en de media geïnformeerd. Er werd direct een speciaal telefoonnummer gepubliceerd en bemand waar omwonenden hun vragen konden stellen en claims konden neerleggen. Daarnaast heeft ExxonMobil, in samenwerking met de gemeente Nissewaard, de Veiligheidsregio Rijnmond en DCMR informatieavonden voor omwonenden en de agrarische gemeenschap georganiseerd.

ExxonMobil betreurt het incident en de daaruit voortgevloeide schade en overlast voor de omgeving en biedt langs deze weg nogmaals zijn excuses aan.

ExxonMobil zal de bevindingen van het onderzoek wereldwijd delen met andere fabrieken in de ExxonMobil groep met als doel om te leren van incidenten en de veiligheidsprestaties steeds te verbeteren. Ook binnen Nederland zullen deze inzichten en lessen proactief gedeeld worden met de betrokken brancheorganisaties zoals Deltalinqs, VNCI en VNPI.

De DCMR heeft gereageerd op ons onderzoek en daarbij duidelijke maatregelen gedefinieerd. Die maatregelen sluiten aan bij de conclusies van ons eigen onderzoek en de verbeteracties die al in gang zijn gezet. 

We zijn ook met DCMR overeengekomen om nog actiever leerervaringen te delen. Daarnaast nemen we zoals gepland weer deel aan het veiligheidscultuuronderzoek dat, net als in 2012, in opdracht van de  provincie Zuid-Holland en DCMR door onderzoeksinstituut TNO zal worden uitgevoerd bij bedrijven in het Rijnmondgebied.

 

Sluiten